1.事故概况
2012年5月13日14时23分，成都工务机械段清筛二车间在成昆线杨漩至共和间鸭子池2号大桥人工清筛施工时，大桥第4孔梁的左侧人行道突然整体脱落，4名作业人员随同坠落桥下，造成2人死亡、2人重伤。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
2.现场调查情况
5月13日，成都工务机械段清筛二车间在成昆线杨漩至共和区间K223+400~K225+300进行大机清筛施工事发桥梁鸭子池2号大桥第四孔左侧人行道及托架整孔脱落(长31.7m)，垮塌前桥上人行道放置有一根P50护轮轨及部分道砟(高约0.08～0.15m)。该桥梁全长147.5m，为2-16m(第2、5孔)普通钢筋混凝土低高度T形梁、3-31。7m(第1、3、4孔)预应力钢筋混凝土T形梁，步行板宽lm。桥梁中心轨底至地面最低点高差13.3m，建成于1970年，施工单位为中国人民解放军某部队，桥梁生产厂家为西南铁路工程局成都混凝土预制厂生产。西昌工务段汉源桥路车间于2007年对该桥进行了综合维修，2011年3月进行保养修，2012年4月对支座进行了保养修，2012年3月对桥梁护轨进行了改造。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
3.事故原因分析
1.桥梁设备质量不良，步行板托架U型螺栓埋深不足。发生事故的桥梁步行板托架U型螺栓埋设深度不符合设计要求，设计深度为100mm.，现场实测没有一处符合设计要求，埋深最小仅39mm，最大74mm.，埋设深度严重不足，直接造成桥梁步行板承载力不足。同时，6号托架U型螺栓在上部弯折处拉断，断口有明显旧裂痕，而且穿入U型螺栓的梁体构造筋不一致，现场梁上遗留的剪断钢筋中，9处为2根直径8mm的钢筋，12处为3根钢筋(其中2根直径8mm.、1根直径12mm)。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
2.施工安全措施落实不到位。作业中没有严格按《施工组织设计》规定将护轮轨全部堆放在步行板内侧；因桥下农田主人阻拦作业人员向桥下抛弃清筛污土，作业人员没有按“边清筛边处理”的方式及时清理污土，作业中增加了人行道荷载。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
4.事故定性定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》第十二条的规定，因造成2人死亡2人重伤，构成一般A(A1)类事故。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
根据《铁路交通事故调查处理规则》第五十二条、第五十四条的规定，中铁十五局贵州中铁路桥工程有限公司(原铁道部都匀桥梁工厂)制造不合格产品，造成坍塌人身伤害事故，应负事故主要责任；成都铁路局成都工务机械段施工安全风险控制不到位，安全措施不落实，追究同等主要责任。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
5.事故暴露出的管理问题
1.建设质量问题严重。混凝土梁在建造中出现严重的质量缺陷，因隐蔽工程很难发现，为事故埋下了隐患。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
2.施工安全措施不完善，施工单位成都工务机械段󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
存编制《施工组织设计》时没有对桥梁状态进行全面调查没有对桥梁结构、承载力和稳定性进行检算，没有明确规定在人行道上堆放重物的堆放方式和数量。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
3.安全监管不到位。设备管理单位对施工单位在桥梁步行板上堆放料具的安全风险认识不到位，没有及时短现和整改人行道上堆放道砟的安全隐患。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
6.其他
该事故发生后，铁道部运输局工务部下发电报和文件，对此类桥梁设备以及作业提出了要求，见附件1和附件2。󠄐󠄹󠅀󠄪󠄡󠄨󠄞󠄡󠄡󠄧󠄞󠄡󠄢󠄡󠄞󠄧󠄡󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠄐󠅅󠄹󠄴󠄪󠄾󠅟󠅤󠄐󠄼󠅟󠅗󠅙󠅞󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮󠇘󠆭󠆘󠇙󠆝󠅵󠇗󠆭󠆁󠄐󠇗󠅹󠅸󠇖󠆍󠅳󠇖󠅹󠅰󠇖󠆌󠅹󠄬󠅒󠅢󠄟󠄮
