一、事故概况
2016年1月19日15时30分，56201次（呼和工务段05038号轨道车+N2+05039号轨道车，呼和工务段轨道车司机高××，学习司机杨××，编组4辆，总重120吨，计长5.4）运行至京包下行线旗下营站10#道岔辙岔跟端接头处（K605+901），撞上呼和工务段旗下营线路车间旗下营线路工区1名线路工，刮擦另1名线路工停车，16时28分开车。经呼铁公安局旗下营派出所确认，线路工顾××死亡，另1名线路工孙××受伤。构成铁路交通一般B类（B1）事故。
二、调查情况
（一）工务调查情况
1.施工作业计划情况:根据呼和局1月19日施工计划（施工编号85529），呼和工务段在京包线旗下营站(含正线及3#、1#、15#、17#、19#、21#、10#、12#、18#、14#、20#、22#道岔，3道、5道、6道、7道)下行:K604+270-K606+190进行线路综合维修，轨道车收卸路料。旗下营轨道车配合,开行条件为:点前轨道车2辆挂平板车4辆由呼和浩特东站（料库）运行至旗下营站等令，封锁后在旗下营站内作业，旗下营站开通后返回呼和浩特东站（料库）停留。无限速、不停电，封锁前车务配合排空旗下营站3道、5道、6道、7道。计划封锁时间13：00-15：00（120分钟）。呼和工务段负责人：焦××。
2.轨道车运行情况:2016年1月19日13时00分，56202次（05039+ N2+05038）列车到达旗下营站5道并开始收轨作业，14时59分，轨道车收轨施工作业结束后，按计划开56201次回呼和东站。15时25分，56201次司机（本务05038）与旗下营站值班员联控后，15时29分，从旗下营站5道开车，当轨道车越过5道出站信号机(K605+761)经18#道岔、12#道岔运行在10#道岔处，学习司机发现前方有作业人员，呼唤司机“前方有人”，司机采取紧急停车措施，当时速度31km/h，15时30分，列车停于6#道岔岔尖处。停车后，司机下车检查，发现05038轨道车第三轮对北侧有一人躺在线路上，司机使用列车无线通讯设备通知车站。现场处理后，列车于16时28分开车，18时20分入呼东机务整备所材料库。
3.施工作业情况。
（1）施工前工作布置情况：旗下营线路车间按照2016年1月19日施工计划，在当日的《车间工作日志》中“工作重点”一栏中记录：“在旗下营站内5道、6道、7道进行收卸轨料作业”。旗下营线路工区1月19日工作日志中“工作地点内容及各种分配”一栏记录：点内上行K611+500-K605+500、下行K606+300-K611+500进行重点病害整治。负责人:张××，驻站联络员：郭××，现场防护员：李×
（2）工务现场作业情况。
施工前：
站内维修作业组情况。2016年1月19日12时00分，根据施工安排，旗下营线路车间旗下营线路工区由工长毛×、班长张××带领职工7人（顾××操作内燃扳手，现场防护员李×，孙××操作起拨道机，常××负责垫板；另一内燃扳手操作员李××，荆××操作起拨道机，杨××负责垫板）在工区院内准备作业机具，13时01分，驻站联络员郭××通知现场防护员李×，京包线下行封锁命令已下达，可以上道。13时04分，防护员李×组织作业人员进行上道前拍照，并上传调度科。
施工中:
13时05分，旗下营线路工区由工长毛×、班长张××带领职工从工区K604+350通道门进入站内正线I道K604+300-K604+700开始整治冻害作业;
13时40分，工长毛×安排作业人员从正线I道转5道整治冻害作业,14时50分，又从5道转I道K604+700-K604+900整治冻害;
14时40分，驻站联络员郭××与旗下营站5道收卸轨料的施工负责人车间书记刘××联系，询问是否能正点开通，车间书记刘××告知郭××正点登记开通，14时56分郭××在车站运统-46（施工）登记，请求15时00分封锁开通，15时02分列车调度员发布命令开通，车间书记刘××离开现场。
14时52分，旗下营下行二接近轨道红光带，工长毛×去三道营至旗下营间检查线路，并对现场负责收卸轨料的防护员杨××交待，作业完毕后去西头参加作业；并交代班长张××下行K605+925处有1处机车报警需要处理，于是班长张××带领顾××等7名作业人员从I道由东向西10#道岔方向行走；
15时02分，驻站联络员郭××通知现场防护员李明下行天窗结束，线路开通，现场防护员李×回答“明白”。现场防护员李×告诉班长张××天窗已经结束了。班长说：“就剩这一处了，干完后再转上行天窗作业”。班长张××组织防护员李明进行下道后拍假照，并上传调度科。
15时10分，张××及顾××等7名作业人员在到达10#道岔处，开始进行整治冻害垫板作业。
15时27分，张××与防护员李×、线路工常××去京包下行线K606+000网围栏门处，准备上行天窗上道拍照（上行天窗15时24分给点）。
15时29分，顾××在10#道岔辙岔后左股（曲股）内侧用丁字扳手松扣件，孙××准备用起拨道机在10#辙岔跟端接头处左股外侧起道；李成×、荆俊平、杨永宽在10#辙岔跟端接头处右股进行垫板作业，此时，从轨道车过来的防护员杨××就站在10#道岔岔后南侧，距离作业组8m左右，下行正线与牵出线之间。
15时29分，56201次（05038号轨道车+N2+05039号轨道车）由旗下营站5道开车，15时29分，56021次运行至10#道岔处，刮碰上了10#辙岔跟端接头处左股外侧的孙××，将孙××碰出10#道岔的右股外侧，并撞上在10#辙岔跟端接头处左股内侧的顾××。
15时30分，56201次在6#道岔辙尖处（K605+990）停车。
3.站内收卸轨料情况。
按照1月19日施工计划，12时00分，旗下营线路车间旗下营线路工区工长毛×安排职工杨××负责轨道车收轨防护，13时00分，56202次（05039+ N2+05038）列车到达旗下营站5道，13时01分，驻站联络员郭××通知收轨现场负责人车间书记刘××收轨封锁命令已下达，可以作业，现场施工负责人车间书记刘××组织人员开始进行收轨。
14时45分，驻站联络员郭××与旗下营站5道收轨的施工负责人车间书记刘××联系，询问是否能正点开通，车间书记刘××告知郭××正点登记开通，14时59分，收轨作业完毕。
14时56分郭××在车站运统-46（施工）登记，请求15时00分封锁开通，15时02分列车调度员发布命令开通；
15时10分，施工负责人车间书记刘××离开现场回到车间。
三、原因分析
经调查组综合分析认定，造成该起事故的原因是：代班人员现场违章指挥，施工开通后作业人员不下道，列车通过时驻站联络员不通知上行施工作业人员，现场防护不到位，导致发生人身伤亡事故。
四、定性定责
依据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条B1项之规定，该起事故定性为铁路交通一般B类事故。综上原因，该起事故定呼和工务段全部责任。
五、暴露出的问题
（一）现场作业方面
- 现场作业人员作业中触碰施工红线。当日在10号道岔处进行整治报警的作业人员，明知滞后下道属于严重触犯铁路局施工安全红线的情况下，对代班人员张××带头违章进行冻害整治作业，没有采取制止和拒绝执行的措施，仍然进行作业，特别是在防护人员离开防护地点时，仍继续作业，未发现接近作业地点的列车，及时下道避车，导致事故发生。
2现场作业安全防护存在漏洞。一是驻站联络员郭××当日未参加工区召开的早点名会，对线路综合维修作业地点不清楚，对工长毛×临时要求收卸轨料的防护员杨××去西头10号道岔处参与作业的信息不掌握，在接到施工负责人车间书记刘××到点登记开通的指示后，也不确认人员及机具下道情况，到点就盲目申请开通命令；施工开通命令下达后，只是通过无线对讲设备通知了施工负责人车间书记刘××和现场防护员李明；上行线施工封锁后，轨道车开车通过施工现场前，也未通知现场防护员李明列车运行情况，安全防护职责严重不履行。二是现场防护员李明，在得到施工开通的通知后，不坚持原则要求作业人员按时下道，特别是明知现场作业人员均还在道岔处作业的情况下，放弃防护职责，擅自离开防护现场和班长张××去防护门处拍假照上传影像，严重丧失安全防护责任。三是收卸轨料的防护员杨××接到工长毛×指令去10号道岔处参与作业，在明知封锁时间已结束，不提醒10号道岔处违章作业的人员下道，只是站在线路南侧观看现场作业，特别是发现运行的轨道车后，未及时采取有效拦停措施。
3.现场代班人员带头违章作业。当日施工开始后，在现场巡视检查设备的工长毛×口头安排代班班长张××处理整治10号道岔处的机车Ⅱ级报警，在施工还未结束时，就离开施工现场去京包下行线三道营至旗下营间处理红光带；班长张××在施工开通后，臆测区间不再放行列车，不要求现场作业人员下道撤离，仍然指挥现场人员在10号道岔进行作业，自己与原现场防护员李明离开现场去护网门处拍摄影像时，也未明确安排另一名防护员杨××对作业进行防护；代班班长张××在站内封锁开通命令下达前，为应付段调度监控，仅带领两名作业人员护网门处拍照，造成人员已下道的假象，并将人员作业完毕后假下道的信息上传到段调度科，然后继续组织作业人员在10号道岔辙岔跟端接头处进行线路维修作业。
4.施工负责人未能全部盯控施工作业项目。当日的施工作业有收卸轨料及线路综合维修两项内容，但现场施工负责人车间书记刘××，只负责收卸轨料一项，主观认为线路综合维修作业属于维修天窗，所以对维修作业情况根本不关注，特别是在驻站联络员郭××联系开通登记时，也不询问线路综合维修组的作业及人员下道情况，盲目要求驻站联络员郭××到点登记开通，得到施工开通通知后，就离开施工现场，违反《铁路营业线安全管理办法》第89条“施工负责人对施工项目的安全工作全面负责”的规定。
5.轨道车司机安全责任意识差。轨道车司机高智博、学习司机杨西鹏在旗下营站开车后，忙于解除GYK相位防溜报警、按压出站键和开车对标，不能严格落实《轨道车管理规则》第30条“运行中集中精力，加强瞭望，时刻注意作业人员的安全”之规定，对列车运行前方瞭望不彻底，导致现场作业人员一死一伤。
（二）班组管理方面
1.班组安全管理有漏洞。工长毛×要求收卸轨料的防护员杨××去西头10号道岔处参与作业，具体负责的作业任务未明确告知现场代班班长张××，导致班长张××对杨××的任务不掌握，在带领现场防护员李×离开施工地点时，也不安排杨××对10号道岔处的作业进行防护，现场安全防护出现空档。调查中了解到，班组在作业开始前、结束后，虽组织人员在进出线路的护网门处拍摄人员上下道影像，并上传到段调度室，只是为了履行作业环节，根本不严格执行出进人数、携带的作业机具与作业单相符的规定。
2.作业人员对施工安全红线无敬畏意识。2015年6月23日，铁路局为强化风险控制，规范作业人员的行为，严控重大安全隐患，在分析全路历年来发生的施工安全事故的基础上，研究制定下发了《呼和浩特铁路局施工安全红线“19”条》，将“点外违章上道、作业，施工、维修作业不设防护”纳入了红线范围，要求现场严格遵守。去年铁路局还对两起触碰红线问题进行通报处理，但旗下营线路工区只是组织职工进行了传达学习，对红线的条款未引起高度警觉，对他人的教训不吸取，在现场施工作业中，管理及作业人员仍然沿用固有的作业方式，对触碰红线根本没有畏惧感。
3.现场作业量调查不细致，维修计划安排不合理。1月19日站内2个小时线路综合维修，工长在2公里的范围内共计划安排了13处整治作业，从松扣件-挖稿窝-起道-垫板-紧扣件，平均作业时间约需15分钟，13处共需195分钟，再加上人员行走时间，作业人员在2个小时封锁时间内根本无法完成，如不处理冻害发展，将受到考核，为避免考核，作业人员只能偷点作业。
（三）车间安全管理方面
1.车间管理人员执行规章制度意识差。《呼和浩特铁路局营业线施工安全管理实施细则》（呼铁运〔2014〕467号）第76条明确规定“待施工结束具备开通条件时，根据施工负责人指令，由（驻站、驻调度所联络员）登记销记时间并签认即完成施工销记。”，但当日的施工负责人车间书记刘××，在未与线路综合维修代班班长张××进行联系，也未确定线路综合维修作业完毕及人员全部下道的情况下，在驻站联络员郭××询问开通信息时，盲目安排到点开通，开通前也未确认人员及机具下道情况，带头不落实施工开通规定，为事故发生埋下安全隐患。
2.月度安全工作重点任务书有缺漏。旗下营线路车间制定的2016年1月安全重点工作任务书，没有结合当月冻害整治、施工车辆参与作业、冬季施工作业人身安全防范等重点施工项目编制，任务书确定的5项工作重点均无上述施工内容，月度重点工作任务书制定流于形式，不能真正起到卡控、提示现场安全的目的。
3.月度召开的安全分析会不细致。2015年以来，旗下营线路车间月度安全分析例会记录的内容，多数以生产任务、学习传达文电为主，对日常上板的“两违”问题只是进行统计，未对存在问题进行分析，查找问题发生的原因、制定整改措施、强化现场控制，安全风险隐患排查流于形式。查阅2016年1月份旗下营线路车间安全预想，制定的安全措施泛泛而谈，无针对性、无可操作性。
（三）段安全管理方面
1.事故教训吸取不深刻，关键作业安全风险把控能力弱化。铁路局、工务处针对全路历年来发生的施工人生安全隐患，多次下发安全预警，特别是针对成都局、太原局发生的施工人身安全隐患，及时下发了事故通报，要求各单位进行学习，但呼和工务段对铁路局的要求置若罔闻，对兄弟局发生的事故教训未认真汲取，对施工现场作业的关键环节、重点部位根本不进行全方位的监督检查，对点毕不下道触碰红线的严重安全隐患长期视而不见，未采取强有力的措施进行严格控制，导致人身安全风险长期存在。
2.干部现场盯控、包保作用发挥不到位。负责盯控轨道车作业的段材料科仓库主任陈建文，当日就在轨道车进行盯控，不盯控关键环节、不督促司机与学习司机严格落实“运行中集中精力，加强瞭望，时刻注意作业人员的安全”规定，也未及时发现列车运行径路上的维修人员，安全盯控走过场；线路科、安全科在日常监督检查中，对施工人员开通后不下道触碰红线、进出护网门弄虚作假及防护断档等长期存在的问题没有检查发现，并采取严厉措施从源头上进行控制，监督检查存在死角死面。呼和工务段机关包保旗下营线路车间旗下营线路工区的包保干部，在日常包保检查过程中，多是对设备质量提要求、提意见，对现场作业情况缺乏跟班指导和监督卡控，特别是对现场存在的安全隐患问题根本未发现或不发现，导致一些安全问题没有及时有效进行控制。
3.业务科室审核把关职责有死角。呼和工务段调度科虽然建立了GPS可视风险管控平台，同时也研究制定了《呼和工务段工务安全风险监控系统管理办法》，要求“作业人员上下道时排成一队，在通道门处拍照，将班前工作布置、工机具出入库等影像上传调度科，调度科审核”，但调度科在运用GPS作业路径实时追踪和随机视频图像检查，加强点前上道、点毕下道等关键环节的监督力度明显不足，同时也没有利用手持终端实时对讲功能对现场作业关键岗位、关键环节进行有效的监管。旗下营线路工区1月19日施工作业中，现场上传的人员、机具进出护网门假图像，存在出进人数、作业机具与实际不符，但审核人员根本未审核，也未对现场作业情况进行实时追踪。
4.轨道车运用安全管理不到位。呼和工务段全段共有6台轨道车，仅从机务部门调入了2名指导司机负责轨道车的日常运用管理，且轨道车长期在营业线运行，车上又未安装视频监控装置，乘务员大部分作业处于无人监控状态，无人对其作业情况进行全程监督；段材料科作为轨道车的管理部门，未将上述问题作为安全管理及现场重点防范的严重风险进行控制，对乘务员的标准化作业、GYK使用等情况监督检查较少，虽然每周对GYK使用情况进行分析，但未发现操作错误的参数信息。1月19日，参加旗下营站施工结束准备开车前，司机本应输入车站代码“28”，却错误输入为“27”，导致精力分散，间断瞭望，严重违反《轨道车管理制度》（铁运[2007]22号）第38条“轨道车司机要熟悉三项安全设备的基本结构、技术性能和工作原理，严格按操作规程和作业程序操作”的规定。
