一、事故概况
2011年5月9日,D3122次动车组(CRH1-081A;配属福州车辆段;编组8辆、换长19.5、总重433吨),22时16分到达福州南站,22时46分入福州南动车所检修。23时35分,地勤机械师魏杨涛在库内检查时,发现动车组7号车与6号车端部开始至4号车之间车底有多处被击打痕迹,5号车4轴两组制动装置上挂有一块打击变形的约450mm×550mm照明控制箱门(不锈钢)。构成铁路交通一般C类事故(C13)。
二、事故原因分析
杭深线鹅峰山隧道K655+314处8#洞室边的照明控制箱门受到通过动车组的空气冲击脱落,是碰撞动车组底部构成事故的主要原因:
1. 宁波工务段日常管理检查不到位。该段2009年10月28日制订的《宁波工务段隧道照明使用管理试行办法》(宁工桥发[2009]273号),仅对隧道照明控制箱、开关箱和灯具等设备提出了工作分工、检查周期等原则要求,缺乏可操作性,导致车间、班组日常养修作业中发现诸如开关箱门强度不够、脱落等问题,未作有效及时处置。尤其是日常检查发现有多块照明控制箱门脱落的情况下,安全意识不强,没有引起高度重视,没有及时采取加固措施,确保动车组运行安全的意识不强。隧道照明设备使用管理不到位是发生事故的主要原因之一。
2.施工单位严重违反设计安装规范。根据设计(隧道电力照明图纸目录及说明[图号:温福竣图(电)TL012-1]第5条第1款和第6条)要求,照明开关控制箱应安设在隧道洞室内,但施工单位中铁十二局电化公司擅自将鹅峰山隧道内照明控制开关箱安装在隧道边墙上,与设计严重不符,造成控制开关箱门在列车通过时负压作用下损坏脱落并卷入车底。施工单位未按设计规范施工,建设指挥部组织施工、监理、设备管理等单位验收时,未认真把关,发现存在问题,进行整改,是发生事故的又一主要原因。
3.监理单位在杭深线上海局所辖区段隧道照明设备施工中未按设计施工图纸进行监理,施工单位未按图纸施工问题没有得到纠正是发生事故的重要原因。
三、事故定性定责
1.定性
根据《铁路交通事故调查处理规则》第十四条C13款规定,本起事故构成“列车运行中碰撞设备设施”铁路交通一般C类事故。
2.定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》第五十一条“因设备管理不善造成的事故,定设备管理单位责任”的规定,定设备管理单位宁波工务段负主要责任。
根据《铁路交通事故调查处理规则》第五十四条“已竣工验收的设备,因质量问题发生责任事故,确属工程建设、设计、施工、监理等单位责任的,定上述相关单位责任”的规定,定施工单位中铁十二局负同等主要责任。
根据《铁路交通事故调查处理规则》第五十四条“已竣工验收的设备,因质量问题发生责任事故,确属工程建设、设计、施工、监理等单位责任的,定上述相关单位责任”的规定,定监理单位上海天佑工程咨询有限公司负重要责任。
事故分析透彻,责任划分明确。