一、事故概况
2010年1月29日,广州机务段司机朱玉坚、张亦武,广州动车基地随车机械师陈伟进值乘CRH3型044C号动车组,担当武广高铁岳阳东站—长沙南站55021次试验任务(编组8辆,总重536吨,换长18.3)。列车1时35分在武广高铁岳阳东站开车,列车以300km/h的速度(当时已制动4级调速,准备长沙南站停车)运行至汨罗东—长沙南站间k1567+700m处(浏阳河隧道内),发现前方约300m处上下行线间有异物侵限,立即紧急制动,列车碰刮两线间侵限的施工机具后,2时27分停于k1570+600m处。经检查,304401号车运行右侧裙板表面油漆有一条刮伤痕迹,大约1.3m长,8—9mm宽,深约2mm,不影响行车。列车4时20分开车,以不超过20km/h的速度运行至长沙南站10道停车,4时58分进入长沙动车所检修。
2时39分,长沙南站派出所在浏阳河隧道北口截获12名施工人员及两台装载有机具、材料的后三轮摩托车。经查,截获人员为中铁四局武广客运专线XXTJⅡ标项目经理部二项目队领工员熊建湘带领的9名民工和两名三轮摩托车驾驶员,并确认为肇事相关人员。
二、原因分析
1.中铁四局武广客运专线XXTJⅡ标项目经理部二公司严重违反《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(铁科技[2009]212号)规定,在无施工计划和调度命令、没有登记要点封锁线路的情况下,擅自违法使用机动车装载施工机具组织人员上道施工,导致机具侵限碰刮动车组,是造成此次事故的直接原因。
2.长沙铁路公安处严重违反《武广高铁防护栅栏工作门治安管理办法》(广公发[2010]17号)和《关于加强京广高铁武广段防护栅栏工作门施工准入管理的通知》的规定,在没有要求施工单位填写《武广高铁防护栅栏工作门使用申请表》和认真审核《武广客运专线施工封锁开通确认表》的情况下,草率将工作门钥匙交予施工单位,并未按规定到现场进行监督,导致施工单位在没有施工计划的情况下进入封闭网内施工,是造成此次事故的重要原因。
三、定性定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》第14条C13款有关规定,构成铁路交通一般C类事故,事故定中铁四局武广客运专线XXTJⅡ标项目经理部主要责任,广铁公安局长沙公安处负事故重要责任。
四、事故教训
1.既有线施工未成立相应施工领导小组,主持召开施工方案会、协调会和施工预备会,而是由留守人员按照新建线组织施工。同时,中铁四局一、二项目队综合利用天窗在同一区间作业时,未指定施工主体单位,未明确施工总体负责人,相互间施工联系不到位,仅由1名领工员带领民工到现场在既无计划和命令,也未与驻站联络员联系,且设备管理单位没有在现场监控把关的情况下,盲目违法上道施工。
2.施工负责人(或驻站联络员)未按规定,在施工开始前40分钟,在《行车设备施工登记簿》(运统46施工本)上逐项登记。施工单位(中铁四局二项目队)在车站行车室未设驻站联络员,现场人员也未与工务段派驻联络员保持随时通信状态以便掌握施工现场和列车运行情况,做好邻线通过列车时的安全防护,发现异常及时通知车站值班员和施工负责人。
3.集团公司有关防护栅栏工作门的安全管理规定,对公安机关审核、把关、监督和治安管理职责提出了明确要求,但在实际工作中,公安处职能部门和派出所对上级文电精神学习不够,领会不深,执行存在偏差。虽然从确保安全角度出发,对前期防护栅栏门设备管理责任单位(株洲工务段)未按上级规定接收的工作门进行了加锁封闭,但同时造成了防护栅栏工作门管理职责错位和越位,对工作门的安全管理存在漏洞。
4.对施工准入制度把关不严,施工现场监护不到位。警务区民警未按集团公司要求做好施工准入的管理,对进入防护栅栏工作门内施工单位(作业人员)审查不严,强调审核、登记进入护网施工作业人员证件、施工项目、施工机具等,但未核实施工给点调度命令下达情况,且未派人到现场进行监护。
5.设备管理单位株洲工务段结合部管理存在漏洞,在施工计划的传递、确认上不够严谨、严肃性不强。施工计划审批后的确认情况仅凭电话联系。与相关施工单位联系沟通不够,对相关施工单位施工动态掌握不细。
6.广铁集团公司有关职能部门分别就防护栅栏工作门的安全管理问题,从2009年12月22日至2010年1月27日先后下发了五个文电,政出多头,前后文件内容不一,没有明确责任主管部门,导致基层站段难以执行。