1.事故概况
2011年2月18日2时52分，九江桥工段共青城线路车间庐山城际综合养护工作站线路工陈振寰、余南华和劳务工徐汉荣，利用维修天窗进行钢轨打磨作业，在没有接到维修天窗封锁调度命令的情况下，在昌九城际庐山城际场上行线101.号道岔(上行线K18+540)处进行钢轨打磨作业时，被通过的Kl138次客车以117km/h.的速度撞上，造成3人死亡。
2.现场调查情况
1.工务分工及作业情况
(1)作业计划
2月17日，九江桥工段共青城城际线路车间申请次日(18日)维修天窗:
①庐山城际场综合养护工作站(机工队)郑××等5人负责昌九城际上行线K33+255处轨道几何尺寸调整。
②庐山城际场综合养护工作站(机工队)樊××等7人负责武九西南联络线K0+800处道床整理。
③庐山城际场巡养工作站班长赵××等5人负责庐山站城际场上行101.号道岔(K18+540)轨道几何尺寸精调。
(2)计划下达
2月17日，调度所下达18日维修天窗审批计划为:
①18日2时40分至5时40分，昌九城际上行线K24+180-K52+438轨道精调作业。
②18日2时40分至5时40分，西南联络上行线K0+156–K4+000道床整理作业。
③18日2时45分至5时30分，庐山站城际场上行101.号道岔(K18+540)轨面精调作业。
(3)工前点名、预想会和分工情况
根据调度所2月18日“天窗修”计划，18日1时30分，庐山城际综合养护工作站和巡养工作站分别召开了工前点名和预想会，布置当晚施工项目、地点和负责人。其中，庐山城际场巡养工作站班长赵××负责庐山站城际场上行101号道岔(K18+540)轨面精调。因综合养护工作站工长休假，车间主任李×对庐山城际综合养护工作站工作进行分工:第一组由班长郑××负责，在昌九城际上行线K33+255处，处理添乘发现的病害；第二组由樊××负责，在西南联络上行线K0+800-+900处整理道床。
由于在白天添乘发现101号道岔动态不良，车间主任李×临时对18日庐山站天窗作业计划进行了调整，利用当日第三组庐山城际场巡养工作站101号道岔起道、改道作业的天窗计划，增加101.号道岔轨面光带检查、打磨项目，指派代理班长陈振寰为负责人，带领职工余南华和劳务工徐汉荣3人实施，由线路工余南华担任工地防护。
(4)作业防护及驻站联络员作业情况
2月18日维修天窗的防护安排为:调度所驻所防护员谢××1庐山城际场驻站联络员谢××2、昌九城际上行线工地防护员陈××、西南联络线工地防护员樊××、101#道岔起改道组工地防护员赵××、101#道岔钢轨打磨组工地防护员余南华。
事故当日驻站联络员由巡养站职工谢××2(临时替班，为专职防护员)担当，负责以上两个工区在庐山站城际和联络线(普速场)施工作业联络防护工作。据调查核实，驻站联络员谢XX2根据2时02分第11006号调度命令:“自K122次列车到达庐山站起，K23线路所至庐山站间上下行线准许各区间进行180分钟维修作业”，2时38分，使用对讲机向第二组樊××下达了可以进行施工作业的通知，之后再没有通知第三组进行施工作业。当时现场作业有五部同频手持对讲机，相互间都能听到联络员谢××2的讲话内容，并证明没有听到与第三组通话内容，驻站联络员谢××2强调知道巡养站赵XX在101.号道岔处作业，不知道陈振寰、余南华、徐汉荣3人在101号道岔处作业，他们上道作业始终未与驻站防护员联系。
2.机务作业情况
2月18日，由南昌机务段司机徐××、随乘司机蔡××值乘(DF4o型3046号机车)K1138次客车编组18辆，总重987t、换长43.2。列车于1时42分在南昌站开车，2时50分通过庐山城际场，司机执行了进出站“三鸣笛”制度。列车越过出站信号机后，机班发现前方80m左右有3名身穿防护服人员，2人在道心，1人站在左侧枕木头上，立即鸣笛并采取非常制动措施(此时距作业人员约26m.)，列车以117km/h的速度将3名作业人员碰撞致死。列车采取非常制动后走行860m。事故发生后，机班立即向列车调度员报告。列车调度发布命令对下行线进行封锁，机班人员下车查看人员伤亡和检查机车情况，发现机车前端总风管与列车管漏风，采取关闭前端总风管和列车管第二折角塞门措施后，列车于3时33分恢复运行。
3.车务作业情况
(1)庐山城际场作业情况
2月18日庐山城际场客运专线天窗修日计划序号第8、9两项为工电维修计划，须转为非常站控。工务和电务联络员到达信号楼后，0It寸42分在城际场“运统——46″登记完毕，城际场应急值守人员付××审核后，于1时05分交车务段驻站把关人员审核，1时10分向列车调度员汇报。
工务登记内容:工务申请2时45分至5时30分利用天窗时间在庐山城际场进行养护维修作业，电务配合，作业期间集中控制转为非常站控。
(2)调度命令发布情况
①2时02分第11006号:“自K122次列车到达庐山站起，K23线路所至庐山站间上下行线准许各区间进行180分钟维修作业。”
②2时12分第11009号:“自Kl138次列车庐山城际场到达起，准许K23线路所至庐山城际场上行线区间天窗单元内进行170分钟维修作业。”
③2时13分第11010号:“自57451,次列车庐山城际场出站起，准许庐山城际场天窗单元进行145分钟作业。”
④2时14分第11010号:“自Kl138次到达九江站起，庐山城际场(不含)至九江站(不含)间上下行线.准许各区间进行160分钟维修作业”，因该列车晚点重新下达了调度命令。
(3)列车运行情况
图定Kl138次列车2时24分通过庐山城际场，实际2时50分通过。
57451次庐山城际场3时17分开，配合庐山城际场K23线路所供电下行线天窗修作业。
3.事故原因分析
1.违章上道作业。九江桥工段共青城线路车间庐山城际综合养护工作站线路工陈振寰、余南华和劳务工徐汉荣，在没有接到维修天窗调度命令的情况下，违章进入昌九城际铁路庐山城际场101.号道岔进行打磨作业，违反了《南昌铁路局昌九城际铁路施工管理办法(试行)》(南铁办发[2010]220号)第3条“昌九城际铁路固定设备的上线检查、检测、维修工作都必须在天窗时间内进行……任何单位、个人，严禁在天窗以外的时段进人防护栅栏内”的规定，是造成该事故的直接原因。
2.作业防护不到位。一是现场防护员未按规定与驻站联络员联系。庐山城际综合养护工作站线路工余南华，担任昌九城际庐山城际场101号道岔光带检查、打磨作业现场防护工作，进入昌九城际铁路庐山城际场前，在未联系驻站联络员的情况下，与线路工陈振寰、劳务工徐汉荣进入作业地点，违反了《九江桥工段昌九城际铁路作业及人身安全卡控办法(试行)》(九桥工安发[2010]329号)第24条“作业负责人、现场防护员在作业前必须与驻站联络员联系，了解行车情况，未联系通畅时，不准上道作业”的规定。二是未认真执行防护作业标准。现场防护员余南华未按规定选择适当站立位置，面向来车方向进行防护，间断嘹望，未及时发现来车，违反了《南昌铁路局客运专线工务安全管理办法(暂行)》(工线[2009]70号)第3.3.3条“工地防护员选择站立位置，必须满足距离钢轨头部外侧不少于3.5m视线良好的安全地点，严禁擅自上道”的规定，也是造成该事故的直接原因。
4.事故定性定责
该事故系作业人员违章上道作业造成，根据《铁路交通事故调查处理规则》第十条第一款的规定，构成铁路交通较大事故，九江桥工段负全部责任。
5.事故暴露出的管理问题
1.随意增加作业项目。2月17日，共青城线路车间主任李×添乘发现101号道岔动态不良，随意增加了101号道岔轨面光带检查、打磨作业项目，违反了铁道部《高速铁路工务管理指导意见》(铁运[2010]164号)第70条“作业必须严格按审批的方案执行，严禁擅自变更”的规定。
2.驻站防护员管理存在漏洞。2月18日，驻站联络员谢××2负责普速和城际场多处施工作业点安全防护工作，并使用同一频道电台传达调度命令，其精力不能集中，并存在不同场区作业点同时接到与自己无关的防护信息，造成相互干扰和命令接听错误。
3.作业通道管理不严。九江桥工段对管内作业通道门钥匙管理不严，没有按照“谁管理、谁负责”和专人管理的原则，制定本单位相应的管理制度。
4.作业负责人不明确。2月18日，庐山城际综合养护工作站和庐山城际场巡养工作站利用同一个天窗，在庐山城际场101.号道岔分别进行轨面精调和钢轨打磨作业，没有明确施工主体负责人，造成两个工区没有统一指挥。
5.安全培训教育不到位。线路工陈振寰在事故发生前，还处在跟师傅学习阶段，并未取得南昌铁路局《工班长培训合格证》，该段就下令代理班长职务，违反了《南昌铁路局工班长培训管理规定》(南铁教字[2008]688号)第4条第4款“《工班长资格培训合格证》是工班长上岗的依据之一”的规定。陈振寰的师徒合同(合同期限自2010年8月一2011年5月)无阶段考试记录，违反了《南昌铁路局新职、转岗、晋升人员培训管理办法》(南铁教发[2008]214号)第3O条“师徒合同的管理由车间负责，督促班组按教学计划分阶段完成教学任务，组织阶段考试工作”的规定。
6.其他
该事故发生后，铁道部针对引发该事故的原因，印发了《铁路营业线施工安全管理补充办法》(铁运.[2011]3号)，见附件3。
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