2010年哈尔滨局“8·19″铁路交通较大事故

1.事故概况

2010年8月19日13时35分，ML56次货物列车运行至滨洲上行线哈拉苏至卧牛河站问K427+515处，撞上3名哈尔滨工务机械段在线路上作业的人员，造成2人死亡、1人重伤(送医院救治无效死亡)。

2.现场调查情况

1.司机发现异常并采取停车措施情况

8月19日13时34分，ML56次货物列车(齐机HXN₅气型0031号机车牵引)运行至滨洲上行线哈拉苏至卧牛河站间K427+620处(速度64km/h)，司机白××发现运行前方100m左右有4人在线路上作业，立即鸣笛并使用紧急制动，因停车不及撞上3人(另外1人跳到线路左侧路基下方)，停于K427+137处，随乘司机吴×下车向后检查发现1人受伤躺在运行方向左侧路肩上，其他2人已死亡在机后第29辆车下，司机将情况通知卧牛河车站。现场简单处理后，13时54分开车。

2.事故发生地点线路自然情况

滨洲上行线K428+100～K427+000为反向曲线，分别为半径529m、全长584.42m，半径528m、全长381.84m。根据现场实际勘察，司机嘹望距离为105m，鸣笛标距撞人地点130m。

3.哈尔滨工务机械段作业情况

施工计划:哈尔滨工务机械段机械清筛一车间按照铁路局8月份施工计划(第91项)安排，8月19日在滨洲上行线K444+684～K404+925哈拉苏～卧牛河区间，进行机械清筛、人工清筛、线路拨移、更换轨枕、方正轨枕、线路整理、卸收料具、应力放散、人工换轨等施工作业。封锁时问为14时51分至18时51分，施工负责人为李××(机械清筛一车间副主任)。实际作业地点为K428+000～K409+150，作业项目为大机清筛、大机捣固、线路整理。

作业经过:2010年8月19日，哈尔滨工务机械段机械清筛一车间线路二班工长杨志安根据车间交班会安排，带领本组王义远(线路工)、于作先(线路工)、李××1(线路工)、李××2(现场防护员)、王××(现场电话员)、李××3(驻站联络员)共计7人，于9时56分乘坐57075次轨道车由扎兰屯站去滨洲上行线K428+000～K424+000进行大机捣固前工作量调查。10时05分轨道车运行至K418停车时(该作业点施工人员下车计26人)，杨志安用对讲机通知乘坐在轨道车司机室内的现场电话员王××下车，协助该处卸砟作业防护，轨道车于10时18分到达卧牛河站，杨志安等人下车后，利用自制的单轨小车沿下行线推运起拨道器、内燃捣固镐等工具前往上行线K428+000处，11时15分到达后由满洲里侧向哈尔滨侧方向进行作业。12时45分，作业至K427+515处，发现该处线路左股17～16号轨低接头严重，工长杨志安现场组织人工抬道捣固，因该作业地点为连续反向曲线地段，嘹望条件差，工长杨志安安排现场防护员李××2到距作业地点(满侧)800m处(K428+300)进行防护。工长杨志安在作业现场与驻站联络员的对讲机通话联系因时断时续，工长杨志安便与驻站联络员李××3约定，来车时由李××3用手机与现场工长杨志安联系，并约定现场接到手机来电后按“拒接键”表示得到来车通知，不需用相互通话联系。

当时于作先用道尺测量水平，工长杨志安协助王义远使用起拨道器起道，李××，使用内燃捣固镐(NDG-1型)进行捣固作业。13时21分，ML56次由哈拉苏通过后，驻站联络员李××3与现场工长杨志安用手机联系(通过调取杨志安手机信息，于13时34分有1条李××3拨打杨志安手机的未接来电记录，李××3手机无当时通话记录)。此时现场电话员李××2发现ML56次列车开来，用对讲机连续呼叫现场作业工长杨志安“有列车开来，下道避车”，但没有应答，直至事故发生。

4.现场防护无线通话联系试验情况

根据驻站联络员、现场电话员和现场实际作业地点进行无线通话试验。使用事故发生时三部对讲机实验，事故现场与电话员通话良好，与卧牛河站通话不良(时断时续)。

5.调取机车监控记录分析

13:34:42列车运行至K427+578处，司机实施紧急制动，速度64km/h，距作业地点63m。13:35:26列车停于K427+137处，越过作业地点378m，紧急制动距离441m。13:54开车。

3.事故原因分析

1.违章指挥，防护缺失。哈尔滨工务机械段清筛一车间工长杨志安违反了《铁路工务安全规则》“上道进行设备检查时必须设置现场防护员”、“嘹望条件不良时要增设防护员，及时通报列车运行情况，并保持每3分钟联系一次”等规定。在轨道车分段运送施工作业人员途中，工长杨志安临时安排本组负责施工作业现场防护的电话王××在K418处停车时下车，致使本组作业现场缺少1名现场防护电话员。在上道作业时将现场防护员临时安排为现场防护电话员，自己担当现场防护员，并参与现场作业，防护联络不及时，间断嘹望。没有在作业地点两端设置作业标，以警示机车乘务员前方有作业，注意嘹望和鸣笛。

2.简化程序，违章蛮干。哈尔滨工务机械段清筛一车间工长杨志安违反了《哈尔滨铁路局工务作业防护管理办法》(哈铁工安道[2010~7号)第12条“现场电话员设置距离作业地点2km以内的位置，保证与现场防护员、驻站联络员联系畅通。对讲机、手机盲区地段和现场作业范围较大，以及超出对讲机通话范围时，必须增设现场电话员”的规定。在明知作业地点通信不良的情况下，临时与驻站联络员约定使用手机联络方式通报列车运行情况，但只以接通方式示为相互告知、来车及下道，相互不做通话确认。由于现场使用内燃捣固镐振动、噪声较大，没能听到手机铃声，没有及时下道避车。

4.事故定性定责

根据《铁路交通事故调查处理规则》第二章第十条的规定，构成铁路交通较大事故，哈尔滨工务机械段负全部责任。

5.事故暴露出的管理问题

1.对工班长的劳动安全教育弱化。现场作业负责人安全意识差，明知作业现场必须设置专职防护员，仍然存在侥幸心理，防护兼职其他工作，致使防护缺失。

2.现场安全管理不到位。哈尔滨工务机械段只重视主体大修施工安全，忽视了单独和分散人员现场作业劳动安全的卡控，对现场违章作业行为不能及时发现和制止。

3.施工管理存在差距。施工负责人对当日施工组织不到位，对现场作业人员情况不清，临时调整不同作业组的防护人员，造成作业组织不完善。