1.事故概况
2010年3月2日1O时18分,武昌至昆明的L965次客车运行至成都局沪昆线新平坝至天龙区间下行线K2063+700~+800处(曲线半径700m,11.4‰上坡),与上行线K9464列车交会时,发现前方线上有大量人员作业,列车制动不及以8lkm/h的速度撞上3名作业人员,同时2名作业人员在避车时摔伤,造成3名劳务工当场死亡,2名劳务工轻伤。
2.现场调查情况
3月2日9时40分左右,成都工务机械段换轨换岔二车问职工25名乘坐中巴车到达沪昆线K2063+500处,燕华公司(劳务公司)管理人员带领约120名劳务工步行陆续到达该处。车间副工长马××考虑当天施工前拆卸轨距杆工作量较大,此项作业不影响行车,即安排人员到齐后开始进行拆卸轨距杆和散发新配件。
现场作业劳务工共分为7个小组,每个小组作业区段约140m。其中第3小组的劳务工在无带工人员监护的情况下,自9时50分开始上道进行拆除轨距杆作业。10时左右,天龙站驻站联络员呼叫L965次客车10时15分从新平坝站开来,燕华公司材料工班劳务工负责人代××,在听到来车呼叫后,没有立即通知作业人员下道,直至距其20m远的贵阳端防护员呼叫“车子到地点标了”,才边吹哨边下道,而此时正遇上行线K9464列车与L965交会通过,3名作业劳务工受交会列车影响,没有听到下道通知,下道不及被列车撞上当场死亡。
3.事故原因分析
1.现场安全监护存在漏洞。燕华公司现场施工负责人江××,作为劳务输出单位的施工负责人,违反所签订的《单项作业外包协议》有关约定,没有及时制止劳务工在没有带工人员带领的情况下违章上道;材料工班负责人代××在听到贵阳方向远端防护员王××呼叫,得知列车接近的情况下,没有立即通知线上人员及时下
道,严重失职。
2.安全防护职责未能履行。一是成都工务机械段换轨换岔二车间第3组带工职工龚××未能召集和带领本组劳务工一同到达指定区域,导致劳务工上道作业时无带工人员防护。二是现场作业时,5名防护人员中,昆明方向地点标处的防护员刘××没有到位,未建立起完整的防护体系。三是邻线来车未明令本线人员停止作业,发现本线来车时下道不及而酿成事故。
3.劳务工擅自违章上道作业。燕华公司劳务作业人员安全意识淡薄,在没有带工人员带领的情况下违章上道作业。
4.事故定性定责
成都工务机械段换轨换岔二车间使用的劳务工,在进行施工作业准备过程中,造成三名劳务工被通过的旅客列车碰撞致死,构成铁路交通较大事故。
依据铁道部《铁路交通事故调查处理规则》第68条的规定,定成都工务机械段全部责任。
5.事故暴露出的管理问题
1.燕华公司安全管理基础薄弱。燕华公司法人代表谭××,作为公司第一管理者,对劳务工管理粗放,没有专门的安全机构和人员,没有建立相应的管理、检查和考核制度,管理人员能力和素质较低,现场卡控能力不强。
2.违章指挥。成都工务机械段换轨换岔二车间副主任廖××,严重违反营业线施工有关规定,在未到开始限速的时段,安排在天窗点前利用列车间隔上线进行施工作业准备;副工长马××在人员到达后安排拆除轨距杆时,只强调了慢行不开始,作业机具不准上道使用,而没有具体布置和强调人身安全和作业防护注意事项,严重忽视劳动安全。
3.安全责任未能有效落实。换轨换岔二车间与燕华公司虽签订了《单项作业外包协议》,但2010年开工,双方却没有签订施工作业安全协议,致使甲乙双方安全责任没有明确约定,安全行为缺乏有效约束。
4.安全培训存在严重的漏洞。燕华公司此次向成都工务机械段换轨换岔二车间输出的123名劳务工,其中考试培训合格的有88人,有35人没有查到培训考试试卷。在此次事故中有两名死亡的劳务工,是施工队负责人于2月28日刚刚招来后,就直接上线作业,缺乏基本的铁路安全知识。劳务工上道前的安全教育和考试存在严重的漏洞。
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